Modelo
de Anamnese
A anamnese é um questionário
sobre a história clínica do seu cliente. O formulário da anamnese deve incluir
um registro da história pessoal, familiar e, além disso, problemas clínicos pertinentes ou incapacidades
físicas que devem ser anotadas.
A anamnese tem como objetivo: estabelecer o
contato inicial com o seu cliente, estabelecendo assim a confiança da pessoa.
Esse procedimento, às vezes, é o único instrumento para se chegar a um
diagnóstico, coletam-se as informações necessárias para elaborar as hipóteses
diagnósticas. Portanto, ela é de suma importância, para que se possa fazer um
diagnóstico confiável.
Segue então um modelo de Anamnese completo
e muito bom. que se encontra no Livro Manual Prático do Diagnóstico
Psicopedagógico da autora Simaia Sampaio, que muito me ajudou.
ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA
DADOS
PESSOAIS
Modelo de Anamnese
A anamnese
é um questionário sobre a história clínica do seu cliente. O formulário da
anamnese deve incluir um registro da história pessoal, familiar e, além disso, problemas clínicos pertinentes ou incapacidades físicas que devem ser
anotadas.
A
anamnese tem como objetivo: estabelecer o contato inicial com o seu cliente,
estabelecendo assim a confiança da pessoa. Esse procedimento, às vezes, é o
único instrumento para se chegar a um diagnóstico, coletam-se as informações
necessárias para elaborar as hipóteses diagnósticas. Portanto, ela é de suma
importância, para que se possa fazer um diagnóstico confiável.
Segue então um modelo de Anamnese que
achei completo e muito bom. Durante meu estágio eu utilizei o modelo que se
encontra no Livro Manual Prático do Diagnóstico
Psicopedagógico da autora Simaia Sampaio, que muito me ajudou.
ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA
DADOS PESSOAIS
Nome:
____________________________________________________________________
idade:_________ anos
Tem apelido? ( ) S ( )
N Qual? _______________________________________ Ele (a) gosta? ( ) S ( )
N
Por que tem esse
apelido?_______________________________________________________________________
Nascimento _____/_____/_____ Sexo ( ) M
( ) F Naturalidade: __________________________________
End.
_________________________________________________________________________
Bairro:______________________________Cidade:______________________
CEP _________________________
Fones para contato: ______________
Escola:_______________________________________________________________Série
que cursa: _________
End.___________________________________________________________________
Profª_________________________________________________
Horário__________________________________________
Pai:_________________________________________________________________________________
Idade :__________
Estudou até _______Série
Teve Dificuldade? ( ) S ( )
Não Se formou? ( ) S ( ) N
Dificuldade? ( ) S ( )
N Se formou? ( ) S ( ) N
Profissão
__________________________________________________________________
Mãe Mãe __________________________________________
_________
Estudou até_____________________________
Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N Se formou? ( ) S ( ) N
Profissão
_____________________________________________________
Irmãos: ( nome e idade )
QUEIXA
Na
escola
___________________________________________________________________
Indicado
por:__________________________________________
_____________________________________________________
Em que acha que o profissional
poderá ajudá-lo(a)?
HISTÓRIA DE VIDA
CONCEPÇÃO :
Filho(a) desejado(a) ( ) sim ( )não Você
queria engravidar? ( ) sim ( )não
Foi acidental? ( ) sim ( )não
Perturbou a vida do casal ou de um dos
pais ? ( ) sim ( )não
Como foi a gestação? (cuidados
pré-natais, doenças, sintomas, alimentação
Como foi o parto? (sofrimento fetal, má
oxigenação, lesões)
______________________________________________________________________
AMAMENTAÇÃO: (defasagens, acidentes de percurso,
assimilação/acomodação, carga afetiva)
Mamou no peito? ( ) sim ( )não
Como foi a passagem do peito para a
mamadeira?
______________________________________________________________________
E para a papinha?
______________________________________________________________________
Hoje tem hora para comer ( )sim ( )não
Come depressa ( )sim ( )não
Mastiga bem ( )sim ( )não
Comem juntos ( )sim ( )não
Come vendo TV ( )sim ( )não
ELIMINAÇÃO
Com que idade
parou de usar fraldas? _________Anos
Como foi a
passagem para o troninho (segurava? molhava a roupa? brincava e saia correndo
era repreendido? chorava?)
Como eram as fezes?
( )líquida ( )pastosa ( )ressecada ( )normal
EVOLUÇÃO PSICOMOTORA
Ficou no cercadinho ( )sim ( )não Engatinhou ( )sim ( )não ___________________________
Com que idade andou? ________Caía muito (
) sim ( )não
Quem ensinou a andar? _________________________________
Como aprendeu a andar?________________________________
Mostrava-se
corajoso (a) ao subir uma escada ? ( ) sim ( )não
Era corajoso ao explorar, engatinhando,
um novo espaço? ( ) sim ( )não
Era inseguro (a)? ( ) sim ( )não
Com quem andava melhor ? _____________________________
Como evoluiu a coordenação dos
movimentos finos (segurar um brinquedo, uma colher, rabiscos que fazia)
____________________________________________________
E dos grandes músculos? (Chutar uma
bola, correr)
Hoje:
É estabanado (a) ? ( )sim ( )não Nada ?
( )sim ( )não É agitado(a)? ( )sim ( )não
Anda de patins? ( )sim ( )não Anda de
bicicleta sem rodinha ? ( )sim ( )não
Anda a cavalo ? ( )sim ( )não Sobe em
árvores ? ( )sim ( )não
FALA
Com que idade começou a falar?___ Anos
Com quem falava mais?
______________________
Falava(m) para ele (a) repetir? ( )sim ( )não
Quais foram as primeiras palavras?________________________
____________________________________________________
Trocava
letras? ( ) sim ( )não Quais?
_____________________________________________________
Falava muito errado? ( ) sim ( )não
Hoje:
Troca letras ? ( ) sim ( )não Fala muito / pouco (ansioso) ( ) sim ( )não
Fala de uma forma que todos entendem? ( ) sim ( )não
Dê um exemplo de como ele (a) fala_______________________
_____________________________________________________
Consegue
dar um recado ? ( ) sim ( )não
Faz uma compra sozinho (a)? ( ) sim (
)não
Como conta uma história / um caso / uma novela?
( ) sim ( )não
Dê um Exemplo__________________________________
___________________________________________________
Você entende o que ele (a) conta? ( )
sim ( )não
Tem começo, meio e fim? ( ) sim ( )não
SONO
É agitado? ( )sim ( )não É sonâmbulo? (
)sim ( )não Tem pesadelos? ( )sim ( )não
Dorme só ou acompanhado?___________________________
___________________________________________________
Com quantas pessoas?
Quando acorda vai para a cama dos pais?
( )sim ( )não
Tem medo de dormir sozinho? ( )sim (
)não Enurese noturna? ( )sim ( )não
HISTÓRIA CLíNICA:
Ocorreram:
Bronquite ? ( ) sim ( )não Alergia? ( )
sim ( )não Asma? ( ) sim ( )não
Viroses infantis? ( ) sim ( )não
Internações ? ( ) sim ( )não Cirurgias ? ( ) sim ( )não
Outras doenças:
Tratamentos realizados (fonoaudiólogo,
psicólogo....) ( ) sim ( )não
Qual?
______________________________________________________________________
Problemas de visão? ( )sim ( )não
Audição? ( ) sim ( )não
Problemas psicossomáticos ( verificar os
possíveis deslocamentos e a eventual relação com a não aprendizagem)
HISTÓRIA DA FAMÍLIA :
Fatos marcantes dos pais e irmãos (
antes, durante e depois da entrada do paciente na família)
______________________________________________________________________
ESTIMULAÇÃO :
A criança tem acesso a:
brinquedos pedagógicos ? ( ) sim ( )não
jogos? ( ) sim ( )não
Revistas ? livros ? ( ) sim ( )não
brinquedos eletrônicos ? ( ) sim ( )não
De que atividades ele(a) participa:
música ? ( )sim ( )não dança ? ( )sim (
)não esporte ? ( )sim ( )não
Qual?__________________________________________________________________
SITUAÇÕES NEGATIVAS VIVENCIADAS PELA
CRIANÇA (através de alterações familiares)
nascimento de irmãos ( ) sim ( )não
mudanças( ) sim ( )não
mortes ( )sim ( )não De quem?
___________________________________________________________
desempregos ( ) sim ( )não separações (
) sim ( )não
HISTÓRIA DA FAMILIA AMPLIADA
Família: Passado, Presente,
Interferências, Ligações, Quadros Patológicos
Forma de Disciplina:
______________________________________________________________________
Atitude dos pais diante da falta de
limite do filho (a):
______________________________________________________________________
Como a criança reage?
______________________________________________________________________
Tem alguém que a protege? ( )sim ( )não
Quem? _____________________________________
É muito censurada? ( )sim ( )não
Relaciona-se bem com:
o pai ( )sim ( )não a mãe ( )sim ( )não
os irmãos ( )sim ( )não
Os pais sabem ler e escrever? ( )sim (
)não
Quem o auxilia na lição de
casa?_________________________________________________________________
Problema que a família está passando no
momento:
Como é o ambiente de brincadeira no dia
a dia? Quais brincadeiras?
Qual prefere?
Como se relaciona com os colegas?
______________________________________________________________
É líder? ( )sim ( )não Chora nas
brincadeiras? ( )sim ( )não
Qual o programa preferido na TV?
_______________________________________________________________
Assunto ou lazer que interessa à criança:
HISTÓRIA ESCOLAR: (considerar: entrada precoce ou tardia
na escola, trocas, constantes de escolas, como se
processou a alfabetização, dificuldades
da mãe para lidar com as exigências escolares)
Frequentou creches ? ( )sim ( )não
Quando entrou para a escola (idade):
Por que?
______________________________________________________________________
Quem escolheu a escola?
______________________________________________________________________
Como foi essa escolha?
_____________________________________________________________________
Caso tenha havido mudança, por que mudou?
Repetiu ano ? ( )sim ( )não Por que?
______________________________________________________________________
Houve problema com professor (es) ? (
)sim ( )não
Qual ?
______________________________________________________________________
Como é a atitude em sala de aula?
Falta muito à escola? ( )sim ( )não
Por que?
______________________________________________________________________
Faz reforço? ( )sim ( )não Ele gosta do
reforço? ( )sim ( )não
O que você acha da escola? (há uma
abertura, um diálogo? ou é tradicional?)
FIINALIZANDO:
O que você mais gosta nesse(a) filho(a)?
O que você não gosta nele(a) ?
Orientação aos Pais:
Observações:
Encaminhamento:
( ) psicopedagogo ( )
neurologista ( ) fonoaudiólogo
( ) oftalmologista ( ) otorrino ( )
pediatra
( ) psicólogo
( ) outros: ____________________________________________________________________
( ) outros: ____________________________________________________________________
(cidade),
_____de_____________________________de 200___.
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